Anamnesebogen EMS-Gesichts­behandlung: kostenlose PDF-Vorlage

Der Anamnese- und Einwilligungsbogen zur EMS-Gesichtsbehandlung besteht aus drei Teilen und einem Beiblatt. Die Seiten sind nach Ausfüller getrennt: Keine Seite mischt Angaben der Kund:in mit denen der Behandler:in.

Die Kund:in kreuzt Nein oder Ja an. Nur bei Ja erscheint darunter ein kurzes Zusatzfeld, und bei Unsicherheit wird nichts angekreuzt, sondern nachgefragt.

Der Inhalt der Aufklärung folgt § 3 Absatz 1 Nummer 6 NiSV: Anwendung und Wirkung, gesundheitliche Risiken und Nebenwirkungen, mögliche Alternativen mit ihren Risiken, der individuelle Behandlungsplan und die mögliche Notwendigkeit einer vorherigen fachärztlichen Abklärung. Beratungsprotokoll und Einverständniserklärung sind in Deutschland zehn Jahre aufzubewahren; dieser Bogen erfüllt beide Zwecke.

Die sechs Kategorien und was sie auslösen

Vor jeder Ja-Nein-Frage steht ein Code, zum Beispiel A.3.1. Der Buchstabe ist eine von sechs Kategorien, die die Fußzeile jeder auszufüllenden Seite erklärt; die Zahlen zeigen, wo die Frage im Bogen steht.

Vor den Fragen trägt die Kund:in Vor- und Nachname, Geburtsdatum, Adresse, Telefon, E-Mail und die gewünschten Zonen ein, also Stirn, Wange, Kieferlinie und den submentalen Bereich. Im Kopf der ersten Seite stehen Studio und Anschrift, Datum und Kunden-Nr.; in das leere Feld oben links kommt das Logo des Studios.

Zehn Fragen tragen den Code S. Trifft eine zu, wird nicht behandelt, und auch ein späterer Termin ändert daran nichts. Der Grund ist die Wirkweise: Strom durch das Gesicht und Wärme in der Haut lassen sich nicht durch eine schwächere Einstellung ersetzen.

Diese Punkte stehen so in den Gebrauchsanweisungen der Geräte dieser Modalität, die aktive elektronische Implantate, Epilepsie und andere neurologische Erkrankungen, Krebs in der Vorgeschichte, Herzrhythmusstörungen, Thrombose und Gefäßerkrankungen, Blutungsneigung und gerinnungshemmende Medikamente, Schwangerschaft und Stillzeit, Gefühlsstörungen im Behandlungsfeld und eine Allergie gegen das Elektrodenmaterial als Kontraindikation nennen und die Anwendung ausdrücklich Erwachsenen vorbehalten. Zum Implantat kommt eine behördliche Aussage hinzu: Das Bundesamt für Strahlenschutz hält fest, dass elektrische und magnetische Felder Herzschrittmacher und andere elektronische Implantate schon unterhalb der Grenzwerte beeinflussen können.

Acht Fragen tragen den Code A. Sie schließen nicht aus, doch bei Ja wird erst behandelt, wenn die schriftliche Freigabe einer Ärztin oder eines Arztes vorliegt. Die Freigabe nennt die Behandlung mit elektrischer Muskelstimulation und Radiofrequenz im Gesicht ausdrücklich; der Bogen hält fest, wer freigegeben hat, mit Fachrichtung und Datum, und dass eine Kopie beiliegt.

Die Gebrauchsanweisungen dieser Modalität nennen diese Zustände als Kontraindikation, lassen aber Raum für eine Einzelfallentscheidung, sobald ein Arzt oder eine Ärztin sie beurteilt hat; deshalb stehen sie im Bogen als ärztliche Freigabe und nicht als Stopp. Die NiSV verlangt ohnehin, in der Beratung auf die mögliche Notwendigkeit einer vorherigen fachärztlichen Abklärung hinzuweisen (§ 3 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe e).

Sechs Fragen tragen den Code F. Bei Ja wird der Termin verschoben: Die Kund:in trägt ein, wann der Punkt zuletzt zutraf, und daraus wird der frühestmögliche Tag ausgerechnet. Vor jeder weiteren Sitzung werden diese Punkte auf dem Beiblatt kurz bestätigt.

Die Fristen in F.4.1 bis F.4.5 stehen so in den Gebrauchsanweisungen dieser Modalität. Für Botulinumtoxin und Filler nennt keine Gebrauchsanweisung und kein Rechtstext eine Frist, deshalb sind die zwei Wochen im Bogen als empfohlen gekennzeichnet.

Drei Fragen tragen den Code Z. Radiofrequenz erwärmt Metall, deshalb wird die Stelle ausgespart und die übrige Fläche regulär behandelt. Der Bogen hält Lage, Art und Datum fest, und die Behandler:in überträgt beides in den Zonenplan.

Die Gebrauchsanweisungen dieser Modalität nennen Metallimplantate nahe dem Behandlungsfeld oder nahe der Neutralelektrode und dauerhafte Implantate nahe dem Feld als Kontraindikation. Lässt sich eine Stelle nicht aussparen, wird sie nicht behandelt.

Drei Fragen tragen den Code P. Bei Ja wird behandelt, mit angepasster Einstellung. Die genannten Anpassungen sind Empfehlungen aus der fachlichen Praxis, keine Vorgabe einer Quelle.

Der Hauttyp spielt bei dieser Behandlung keine Rolle. Elektrische Stimulation und Radiofrequenz wirken nicht über das Pigment der Haut, und die Gebrauchsanweisung der Modalität nennt keine Einschränkung nach Hauttyp. Dunklere Haut ist hier also weder Ausschluss noch Anpassung, anders als bei der Laser-Haarentfernung, die über das Melanin wirkt.

Sechs Fragen tragen den Code D. Sie haben keine unmittelbare Folge für die EMS-Gesichtsbehandlung und helfen der Behandler:in, die Kund:in ganzheitlich einzuschätzen. Unter der Liste steht ein Feld für Erläuterungen.

Ab hier füllt die Behandler:in aus, vor der ersten Sitzung. Sie prüft Gesicht, Kieferlinie und den submentalen Bereich mit dem Auge und trägt ein, was ausgespart wird.

Was ein Befund im Bogen auslöst

• Aktiver Herpes, offene Läsion oder Infektion: Sitzung verschieben, bis abgeheilt.
• Ausschlag, Ekzem, Psoriasis oder Rosazea im Schub: Stelle aussparen oder verschieben.
• Auffälliges Muttermal, also Asymmetrie, unscharfer Rand oder Veränderung: nicht behandeln, dermatologisch abklären.
• Narbe, erweiterte Gefäße oder ausgeprägte Schwellung: Stelle aussparen; ist das nicht möglich, nicht behandeln.
• Metall, Implantat oder Lifting-Faden: Stelle und Umgebung aussparen.

Zonenausschluss statt Absage: Ein Befund schließt eine Stelle aus, nicht die Kund:in. Die Haut muss im gesamten Feld intakt sein, das Feld unbehaart und ohne Make-up.

Behandelt werden die Hebermuskeln des Gesichts. Ausgabetiefe und Stufe richten sich nach Zone und Befund, die Bezeichnungen folgen der Gebrauchsanweisung des eingesetzten Geräts. Der Bogen hält die geplanten Zonen, die Ausgabetiefe und die Lage der Neutralelektrode fest.

Nicht behandelt wird

• über dem Auge und auf dem Augenlid
• den Mund abdeckend
• an der Vorderseite des Halses, besonders über dem Karotissinus
• über der Schilddrüse
• mit Stromfluss über den Scheitel oder durch den Kopf
• an Brust, oberem Rücken oder das Herz kreuzend

Reduziert wird bei der ersten Sitzung und bei empfindlicher Haut, mit niedrigerer Radiofrequenz-Stufe und kürzerer Dauer; diese Anpassung ist eine Empfehlung. Die Intensität wird laufend nach der Rückmeldung der Kund:in geregelt, und die Abbruchtaste bleibt in ihrer Hand. Betäubende Mittel sind vor und während der Sitzung nicht erlaubt, weil sie die Rückmeldung verfälschen.

Die Zonengrenzen und die Liste der freien Bereiche stehen so in den Gebrauchsanweisungen dieser Modalität: keine Anwendung über dem Auge, den Mund abdeckend, an der Vorderseite des Halses besonders über dem Karotissinus, über der Schilddrüse, mit Stromfluss über den Scheitel oder von Elektroden an Brust und oberem Rücken oder das Herz kreuzend.

Drei Fragen tragen den Code S, eine je Land. Die Behandler:in kreuzt zuerst das Betriebsland an und bestätigt dann den eigenen Nachweis. Die EMS-Gesichtsbehandlung ist in Deutschland, Österreich und der Schweiz nicht arztvorbehalten, verlangt aber je Land einen Nachweis.

Welche Pflichten hat der Betrieb in Deutschland?

• Anzeige des Betriebs bei der zuständigen Behörde spätestens zwei Wochen vor Inbetriebnahme, mit Nachweis der Fachkunde (§ 3 Absatz 3 NiSV).
• Beratung und Aufklärung vor der Anwendung, dokumentiert als Beratungsprotokoll, mit dem Einverständnis der behandelten Person (§ 3 Absatz 1 Nummer 6 und Absatz 2 NiSV).
• Gerätedokumentation, Einweisung der anwendenden Person, Prüfung vor jeder Anwendung, Instandhaltung nach Herstellerangaben (§ 3 Absatz 1 und 2 NiSV).
• Kein Arztvorbehalt für diese Behandlung: § 6 Absatz 2 NiSV behält Hochfrequenzanwendungen nur dann Ärztinnen und Ärzten vor, wenn die Epidermis verletzt wird oder die Anwendung der thermischen Fettgewebereduktion oder der Behandlung von Gefäß- oder pigmentierten Hautveränderungen dient. § 8 NiSV betrifft die Stimulation des zentralen Nervensystems, also die transkranielle Anwendung, nicht die Muskelstimulation im Gesicht.

Zum Gerät: Die Konformität folgt der Niederspannungs- und der EMV-Richtlinie oder, bei medizinischer Zweckbestimmung, der Verordnung (EU) 2017/745; in der Schweiz der MepV oder der NEV. Anhang XVI der Verordnung (EU) 2017/745 erfasst dieses Gerät nicht: Die dortige Gruppe für Hautbehandlungen nennt ausdrücklich hochintensive elektromagnetische Strahlung in Form von Infrarot, sichtbarem Licht und UV, und die Gruppe für Hirnstimulation betrifft die transkranielle Anwendung.

Das letzte Feld von Teil 1 ist ein Pflichtfeld. Die Behandler:in kreuzt eine von sechs Entscheidungen an und begründet sie schriftlich.

• behandeln
• behandeln mit reduzierter Stufe
• einzelne Zonen aussparen
• ärztliche Freigabe abwarten
• verschieben auf ein Datum
• ablehnen und verweisen

Die Begründung schließt die Anamnese ab: Sie verbindet die Antworten aus den Fragen davor mit der Einstellung, die in der ersten Sitzung tatsächlich gefahren wird.

Teil 2 ist nur zum Lesen, hier ist nichts auszufüllen. Der erste Abschnitt erklärt die Anwendung und ihre Wirkung, wie es § 3 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe a NiSV verlangt.

• Zwei Energieformen gleichzeitig: Patch-Elektroden auf der Haut geben Stromimpulse ab, die die Gesichtsmuskulatur zur Kontraktion bringen. Parallel erwärmt Radiofrequenz die Lederhaut.
• Muskel und Haut: Die Kontraktionen trainieren die Hebermuskeln, die Wärme regt in der Haut den Aufbau von Kollagen und Elastin an.
• Ablauf einer Sitzung: Reinigen der Haut, Ablegen von Schmuck, Anlegen der Patches und der Neutralelektrode, langsames Hochfahren der Intensität nach der Rückmeldung der Kund:in.
• Dauer und Serie: je Zone etwa 20 bis 45 Minuten, vier Sitzungen mit zwei bis vierzehn Tagen Abstand.
• Was die Kund:in spürt: ein deutliches Ziehen und Kontrahieren der Muskeln und ein Wärmegefühl. Die Haut bleibt intakt, in der Regel ohne Ausfallzeit.

Der Bogen trennt, was zu erwarten ist, von dem, was selten vorkommt. Inhalt nach § 3 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe b NiSV.

Häufig und zu erwarten

• Rötung und leichte Schwellung im behandelten Bereich, die meist innerhalb von 2 bis 24 Stunden abklingen
• Wärmegefühl während der Sitzung und kurz danach
• trockene Haut in den ersten zwölf Stunden, meist innerhalb von 48 Stunden abgeklungen
• Muskelschmerz ähnlich einem Muskelkater und vorübergehende Muskelverspannung

Selten bis sehr selten

• vorübergehende Veränderung der Hautoberfläche mit Krustenbildung, Blase oder Verbrennung
• fokale Überwärmung an Metall im Feld, deshalb wird die Stelle ausgespart
• Wärme unter der Neutralelektrode, Grund zum sofortigen Abbruch
• Kontaktreaktion auf das Hydrogel der Patches
• Aufflammen von Herpes bei entsprechender Veranlagung
• vorübergehendes Taubheits- oder Kribbelgefühl

Über mögliche Alternativen und deren Risiken ist vor der Anwendung aufzuklären, so steht es in § 3 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe c NiSV. Der Bogen nennt vier Wege.

• Keine Behandlung: Der Befund bleibt, wie er ist. Kein Risiko durch Strom oder Wärme.
• Pflege und manuelle Behandlung: kosmetische Pflege, Massage oder manuelle Lymphdrainage. Geringes Risiko, kein Effekt auf den Muskeltonus.
• Andere Gerätebehandlungen: Radiofrequenz oder Ultraschall ohne Muskelstimulation, Microneedling, Laser. Jedes Verfahren hat eigene Risiken, eigene Fachkunde und eigene Ausschlüsse; bei verletzter Hautbarriere gilt in Deutschland der Arztvorbehalt.
• Ärztliche Verfahren: Botulinumtoxin, Filler, Fadenlifting oder Operation. Diese Eingriffe sind Ärzt:innen vorbehalten, wirken tiefer und tragen entsprechend höhere Risiken.

Diese Aufzählung ersetzt keine ärztliche Beratung. Welche Option zum Befund passt, entscheidet die Kund:in nach der Aufklärung selbst.

Vier Sitzungen mit zwei bis vierzehn Tagen Abstand, so empfiehlt es die Gebrauchsanweisung der Modalität; danach folgt eine Auffrischung in größeren Abständen. Der Abschnitt deckt den individuellen Behandlungsplan und den Hinweis auf eine mögliche fachärztliche Abklärung ab (§ 3 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe d und e NiSV).

• Der Plan steht im Bogen: Zonen, Ausgabetiefe, Stufe und Dauer werden unter Zonen und Applikatorlage und Entscheidung und Begründung festgelegt und bei jeder Sitzung auf dem Beiblatt dokumentiert.
• Verlauf: Ein Teil der Straffung ist oft direkt spürbar, der Aufbau von Muskeltonus und Kollagen entfaltet sich über Wochen.
• Kein garantiertes Ergebnis: Der Effekt ist individuell verschieden und hängt von Ausgangsbefund, Alter und Lebensstil ab.
• Eine Erhaltungsbehandlung, keine Dauerlösung: Die natürliche Alterung von Muskel und Haut setzt sich fort.
• Fachärztliche Abklärung: Bei den Fragen aus Vorerkrankungen mit ärztlicher Freigabe ist vor der ersten Sitzung eine schriftliche ärztliche Freigabe nötig.
• Kostenübernahme: ästhetische Leistung, von keiner Versicherung übernommen, auch nicht bei Nebenwirkungen.

Vor der Sitzung

• Schmuck im Behandlungsfeld ablegen.
• Haut gereinigt und ohne Make-up oder andere Kosmetik, damit die Patches vollflächig haften.
• Behandlungsfeld unbehaart, bei Bedarf vorher rasieren.
• Keine betäubende Creme und kein anderes Mittel, das das Empfinden verändert, vor oder während der Sitzung.
• Karenzfenster aus Karenzfenster vor der Sitzung eingehalten, bei Herpesanamnese Vorbeugung nach ärztlicher Anweisung.

Nach der Sitzung

• Rötung, leichte Schwellung und Wärme klingen meist innerhalb von 2 bis 24 Stunden ab, trockene Haut innerhalb von 48 Stunden.
• Sanfte, feuchtigkeitsspendende Pflege, den Bereich nicht reiben (empfohlen).
• Für 24 Stunden kein intensiver Sport, keine Sauna, kein starkes Erhitzen des Gesichts (empfohlen).
• Lichtschutz auf der behandelten Haut für einige Tage (empfohlen).

Sitzung sofort abbrechen bei

• nicht erträglicher Wärme oder brennendem Gefühl
• stechendem Schmerz, nicht bloßem Kontraktionsgefühl
• Wärme unter der Neutralelektrode
• Abblassen oder Weißfärbung der Haut
• starker, sofort einsetzender Rötung oder Quaddeln
• ungewöhnlicher Muskelreaktion oder Krampf

Die Kund:in hat die Abbruchtaste in der Hand und ist angewiesen, sie sofort zu drücken. Danach: Energie stoppen, Patches und Neutralelektrode abnehmen, Stelle beurteilen, kühlen, das Ereignis gesondert dokumentieren. Vor der nächsten Sitzung Ursache klären und die Einstellung anpassen.

In Deutschland sind das Beratungsprotokoll und die Einverständniserklärung zehn Jahre aufzubewahren und danach unverzüglich zu löschen, so steht es in § 3 Absatz 2 NiSV. Dieser Bogen erfüllt beide Zwecke. Die Dokumentation unterliegt der Datenschutz-Grundverordnung und wird nicht an Dritte weitergegeben; es bestehen die Rechte auf Auskunft, Berichtigung, Löschung im Rahmen der Aufbewahrungspflichten sowie Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde.

Für Fotos trennt der Bogen zwei Einwilligungen: eine für Vorher- und Nachher-Aufnahmen zur Dokumentation des Verlaufs, eine gesonderte für Marketing und soziale Medien. Die zweite ist freiwillig, jederzeit widerrufbar und ohne Auswirkung auf die Behandlung.

Die Kund:in bestätigt mit ihrer Unterschrift, dass die Angaben wahrheitsgemäß sind, dass sie beraten und aufgeklärt wurde, dass sie Teil 2 gelesen und verstanden hat, dass sie mindestens 18 Jahre alt ist und dass sie in die Behandlung einwilligt. Sie verpflichtet sich außerdem, Änderungen des Gesundheitszustands und neue Medikamente vor jeder weiteren Sitzung mitzuteilen.

Die Behandler:in bestätigt mit ihrer Unterschrift die Beratung und Aufklärung nach § 3 Absatz 1 Nummer 6 NiSV und die Prüfung der Fachkunde aus Fachkunde und Rechtslage. Unterschrieben wird mit Ort und Datum, Unterschrift der Kund:in, Name und Unterschrift der Behandler:in. Eine Zeile für Sorgeberechtigte gibt es nicht, weil die Behandlung Erwachsenen vorbehalten ist.

Das Beiblatt ist die letzte Seite und die einzige, die nachgedruckt wird. Je Sitzung ein Block, drei Blöcke je Blatt. Mit ihrer Unterschrift im Block bestätigt die Kund:in, dass keiner der folgenden Punkte zutrifft; trifft einer zu, wird die Sitzung angepasst oder verschoben.

Was in einem Sitzungsblock steht

• Sitzung Nr. und Datum
• Programm und Parameter: Zonen, Ausgabetiefe, Frequenz, EMS-Intensität je Zone, RF-Stufe, Patch- und Neutralelektrodenlage, Dauer
• Reaktion: keine, leichtes Erythem, Schwellung, Wärme oder abnormal mit Beschreibung
• Unterschrift der Kund:in und der Behandler:in
• „Forts.“, wenn ein weiteres Beiblatt folgt

Gedruckte Seitenzahlen hat das Beiblatt nicht, stattdessen ein Feld „Blatt Nr.“. So lassen sich weitere Blätter anhängen, ohne den übrigen Bogen neu zu drucken.

PDF, DIN A4, Deutsch. Kostenfrei für Ihr Studio: herunterladen, ausdrucken, verwenden.

• § 3 NiSV · Allgemeine Anforderungen an den Betrieb, Beratung, Aufklärung und Dokumentation · gesetze-im-internet.de
• § 6 NiSV · Fachkunde zur Anwendung von Hochfrequenzgeräten, Absatz 2 Arztvorbehalt
• § 7 NiSV · Fachkunde zur elektrischen Nerven- und Muskelstimulation, Absatz 3 Gesicht und Halsvorderseite
• Anlage 3 NiSV · Fachkunde-Module und Fachkundegruppen mit Lerneinheiten
• Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) · Die NiSV: Betrieb, Arztvorbehalt und Fachkunde
• BfS · Nachgewiesene Wirkungen niederfrequenter Felder, Abschnitt Herzschrittmacher
• § 94 GewO 1994, Z 42 Kosmetik (Schönheitspflege) · RIS
• ÄsthOpG § 1 Absatz 3 · Ausnahme für gewerbliche Tätigkeiten · RIS
• BAG · Vollzugshilfe zum 2. Abschnitt der V-NISSG, Sachkundenachweis „Haut und Pigmentierung“ und Multifunktionsgeräte
• Verordnung (EU) 2017/745, Anhang XVI · Produktgruppen ohne medizinische Zweckbestimmung · EUR-Lex
• Gebrauchsanweisungen von Geräten dieser Modalität (HIFES mit synchronisierter Radiofrequenz sowie Geräte zur elektrischen Muskelstimulation), Herstellerhandbücher: Kontraindikationen, Zonengrenzen, Fristen und Sitzungsschema.

Stand: September 2026.

Als „empfohlen“ gekennzeichnete Wartezeiten und Anpassungen stammen aus keiner dieser Quellen.

Der Bogen und diese Seite dienen der Information und ersetzen keine ärztliche oder rechtliche Beratung. Die Gebrauchsanweisung des eingesetzten Geräts geht vor; vor dem Einsatz ist die Vorlage durch eine Rechtsberatung im jeweiligen Betriebsland zu prüfen. Die fachliche und rechtliche Verantwortung liegt bei der durchführenden Behandler:in.

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