Anamnesebogen CO₂-Laser: kostenlose PDF-Vorlage

Der Anamnese- und Einwilligungsbogen zum fraktionierten CO₂-Laser hat dreizehn Seiten: drei Teile und ein Beiblatt. Die Seiten sind nach Ausfüller getrennt, keine Seite mischt Angaben der Kund:in mit denen der Behandler:in, und die Seite, die bei jeder Sitzung gebraucht wird, steht zuletzt.

Die Kund:in kreuzt Nein oder Ja an. Nur bei Ja erscheint darunter ein kurzes Zusatzfeld, und bei Unsicherheit wird nichts angekreuzt, sondern nachgefragt.

Was bedeuten die Codes S, P, A, Z, F und D?

Vor jeder Ja-Nein-Frage steht ein Code, zum Beispiel A.3.1. Der Buchstabe ist eine von sechs Kategorien, die die Fußzeile jeder auszufüllenden Seite erklärt; die Zahlen zeigen, wo die Frage im Bogen steht.

Die Abtragung wird für ein Anliegen geplant, nicht für eine Fläche. Vor den Fragen trägt die Kund:in Vor- und Nachname, Geburtsdatum, Adresse, Telefon, E-Mail und das geplante Areal ein und kreuzt an, was sie stört: Aknenarben oder andere eingesunkene Narben, Falten und erschlaffte Haut, Dehnungsstreifen, Lichtschäden und Pigmentflecken, Hautstruktur und Porengröße. Im Kopf der ersten Seite stehen Praxis und Anschrift, Datum und Kunden-Nr.; in das leere Feld oben links kommt das eigene Logo.

Bei Ja fragt das Zusatzfeld nach Verfahren und Datum und danach, wie die Haut damals reagiert hat. Eine ungewöhnliche Reaktion auf eine frühere ablative Behandlung kommt später noch einmal, als P.5.4, dort mit Folgen für die Einstellung.

Vier Fragen tragen den Code S. Trifft eine zu, wird nicht abgetragen, und ein späterer Termin ändert daran nichts.

Die letzte Frage ist ungewöhnlich für einen Anamnesebogen und steht bewusst hier: Der CO₂-Laser hinterlässt eine Wunde, und die S2k-Leitlinie nennt die Mitwirkung ausdrücklich als Auswahlkriterium, die Behandelten sollen mit den nässenden Wunden und der Krustenbildung zurechtkommen. Photosensitive Epilepsie und Schwangerschaft nennen die Gemeinsamen Spezifikationen der EU als Gegenanzeigen, die die Gebrauchsanweisung solcher Geräte führen muss; die Schwangerschaft steht im Bogen als Frist, nicht als Stopp.

Acht Fragen tragen den Code A. Bei Ja wird erst nach schriftlicher ärztlicher Freigabe behandelt; Name, Fachrichtung und Datum kommen in das Feld unter den Fragen, eine Kopie in die Akte.

Die Wundfläche reepithelisiert aus den verbliebenen Haarfollikeln und Schweißdrüsen. Alles, was diese Heilung stört, gehört deshalb in diesen Abschnitt und nicht in die allgemeinen Gesundheitsfragen.

Acht Fragen tragen den Code F. Bei Ja wird der Termin verschoben, und die Frist steht in der Erläuterung. Laufen mehrere Fristen nebeneinander, gilt die späteste; das Zusatzfeld darunter hält den auslösenden Code, das Ereignis und den frühesten Termin fest.

Nur die Isotretinoin-Frist ist belegt: Sie stammt aus der Fachinformation und gilt ausdrücklich für Dermabrasion und Laserbehandlung. Die anderen Wochenangaben sind im Bogen als empfohlen gekennzeichnet, der Ausschluss selbst ist es nicht. Dieselben Punkte werden vor jeder weiteren Sitzung im Beiblatt bestätigt.

Sieben Fragen tragen den Code P. Ein Ja ist keine Absage: Es verändert die Einstellung des Geräts und macht in der Regel ein Probefeld nötig.

P.5.3 ist eine Torfrage. Bei Ja hält das Zusatzfeld fest, wer die antivirale Prophylaxe verordnet hat, wann sie beginnt und wie lange sie dauert. Was aus den Antworten folgt, trägt die Behandler:in in den Behandlungsplan ein.

Vier Fragen tragen den Code F, bestimmen aber nicht die Eignung, sondern den Termin. Die Wundfläche reepithelisiert innerhalb von sieben bis vierzehn Tagen; in den ersten fünf bis sieben Tagen sind Rötung und Krusten sichtbar. Darunter stehen Felder für den gewünschten Termin, den Kontrolltermin und die Telefonnummer für Rückfragen nach der Sitzung.

F.6.4 ist die einzige Frage des Bogens, bei der Ja links und Nein rechts steht: Hier ist das Ja die unauffällige Antwort.

Sechs Fragen tragen den Code D. Keiner dieser Punkte steht in den geprüften Quellen als Gegenanzeige des CO₂-Lasers. Sie gehören in die Akte, damit im Notfall bekannt ist, was zu beachten ist.

D.7.1 und D.7.2 sind Torfragen: Bei Ja folgt eine Zeile für Präparate und Dosierung beziehungsweise für die Allergie. Gerinnungshemmende Medikamente und Immunsuppressiva stehen nicht hier, sondern bei der Wundheilung, weil sie eine Freigabe auslösen.

Mit dieser Seite wechselt der Ausfüller. Drei Fragen prüfen, ob die Unterlagen vorliegen, bevor die erste Sitzung stattfindet. Darunter stehen Felder für Name und Fachrichtung, Datum, Befund und Auflagen.

Ein Nein in A.8.1 oder A.8.2 verschiebt den Termin. Eine gelaserte, nicht abgeklärte pigmentierte Stelle lässt sich später nicht mehr beurteilen; deshalb steht die Abklärung vor der Behandlung und nicht danach.

Der ablative CO₂-Laser ist in allen drei Ländern Arztsache. Der Bogen enthält deshalb keine eigene Fassung je Land, sondern eine Tabelle, in der das Betriebsland angekreuzt wird. Die Rollen-Stempel auf den Seiten bleiben allgemein: Wer die Behandler:in sein darf, steht in diesem Abschnitt.

Darunter stehen Felder für die anwendende Person, ihre Qualifikation und das Datum des Fachkundenachweises. In Deutschland wird der Betrieb der Anlage spätestens zwei Wochen vor der Inbetriebnahme angezeigt, mit Fachkundenachweis (§ 3 Abs. 3 NiSV).

Anders als beim Epilationslaser entscheidet der Hauttyp hier nicht über die Aufnahme der Energie, das Zielchromophor ist Wasser. Er entscheidet über das Pigmentrisiko danach.

Darunter stehen drei Felder: bestätigter Hauttyp, Datum des Probefelds und Datum seiner Kontrolle. Für den Zeitpunkt der Kontrolle nennen die geprüften Quellen keine Frist.

Wortlaut der S2k-Leitlinie: Patientinnen und Patienten mit dunkleren Hauttypen IV bis VI sollen wegen des erhöhten Risikos einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung oder Depigmentierung nicht mit ablativen Lasern behandelt werden; wird eine Behandlung dennoch erwogen, ist eine vorherige Probelaserung im Behandlungsareal sinnvoll. Stark vorgebräunte Haut wird nicht behandelt, was im Bogen als F.4.2 abgefragt wird.

Drei Fragen tragen den Code Z. Ein Ja spart eine Stelle aus, nicht die Kund:in, die übrige Fläche wird regulär behandelt.

Was bei Z.11.1 angekreuzt wird

• Pigmentierte Stelle oder Muttermal. Abdecken und umfahren.
• Auffällige Stelle mit Asymmetrie, unscharfem Rand oder Veränderung. Nicht behandeln, dermatologisch abklären.
• Tätowierung oder Permanent-Make-up. Umfahren.
• Filler oder Fäden unter der Haut. Umfahren.
• Metall im Feld, zum Beispiel ein Piercing. Entfernen oder umfahren.

Innerhalb der knöchernen Orbita wird nicht abgetragen. Alle Personen im Raum tragen Augenschutz für 10.600 nm, die Kund:in eingeschlossen; das verlangen auch die Gemeinsamen Spezifikationen der EU für Laser in Gesichtsnähe.

Dieser Abschnitt hat keine Ja-Nein-Fragen und deshalb keine Codes. Er hält fest, womit behandelt wird.

Am Ende steht die Entscheidung zum Ankreuzen: wie geplant möglich, nur mit reduzierter Dichte oder Energie, erst nach Probefeld und Kontrolle, oder nicht möglich mit Begründung.

Die S2k-Leitlinie nennt bewusst weder Parameter noch eine Sitzungszahl: die Wahl ist geräteabhängig, die Zahl richtet sich nach dem Befund. Der Bogen schreibt deshalb keine Werte vor, sondern verweist auf die Gebrauchsanweisung des Geräts und auf das Probefeld.

Die letzte Seite des Befundteils betrifft nicht die Kund:in, sondern den Raum. Sie wird vor jeder Sitzung abgehakt.

• Augenschutz für 10.600 nm für alle Personen im Raum, die Kund:in eingeschlossen
• Rauchabsaugung am Handstück in Betrieb, Filterstand geprüft, Atemschutz getragen
• Keine alkoholischen Lösungen, kein Sauerstoff, keine brennbaren Abdeckungen im Feld
• Laserbereich abgegrenzt und gekennzeichnet, Warnhinweis außerhalb des Behandlungsraums
• Laserschutzbeauftragte Person schriftlich bestellt
• Unterweisung der Beschäftigten erfolgt, Nachweis abgelegt
• Gerät vor der Anwendung auf Funktionsfähigkeit und ordnungsgemäßen Zustand geprüft

Die S2k-Leitlinie ordnet diese Maßnahmen nach dem Prinzip technisch vor organisatorisch vor persönlich und nennt Rauchabsauggeräte, Abgrenzung und Kennzeichnung des Laserbereichs, Laser-Schutzbrillen und Atemschutzmasken. Nach § 5 Abs. 2 OStrV ist vor Aufnahme des Betriebs von Lasereinrichtungen der Klassen 3R, 3B und 4 eine laserschutzbeauftragte Person schriftlich zu bestellen. Die Prüfung des Geräts vor jeder Anwendung verlangt § 3 Abs. 1 NiSV.

Der Aufklärungsteil ist nach den fünf Punkten gegliedert, die § 3 Abs. 1 Nr. 6 NiSV vorschreibt: Anwendung und Wirkungen, Risiken und Nebenwirkungen, Alternativen, individueller Behandlungsplan und die mögliche Notwendigkeit einer vorherigen fachärztlichen Abklärung.

Wirkung

• Die Wellenlänge 10.600 nm wird fast vollständig vom Wasser im Gewebe aufgenommen. Das Gewebe verdampft im Moment der Abgabe, die Haut wird abgetragen.
• Fraktioniert heißt: die Energie wird auf viele kleine Säulen verteilt, dazwischen bleibt unbehandelte Haut stehen. Aus dieser Haut heraus heilt die Fläche schneller als bei flächiger Abtragung.
• Der sichtbare Effekt entsteht in zwei Schritten: sofort durch die Abtragung und das Zusammenziehen des vorhandenen Kollagens, dann über Monate durch neu gebildetes Bindegewebe.

Was in den ersten zwei Wochen geschieht

• Es entsteht eine Wundfläche. Sie reepithelisiert innerhalb von sieben bis vierzehn Tagen aus den verbliebenen Haarfollikeln und Schweißdrüsen.
• Rötung, Schwellung, Hitzegefühl, Nässen, Krusten und Schuppung gehören zu diesem Verlauf und sind keine Komplikation.
• Die Haut darunter ist zunächst rosa und lichtempfindlich. Vier Wochen ohne Sonne und Solarium, Lichtschutz LSF 50+.

Ergebnis und Grenzen

• Erwartbar ist ein Aufweichen und eine Qualitätsverbesserung, keine vollständige Auslöschung. Eine restitutio ad integrum ist bei Narben meist nicht möglich.
• Es können mehrere Sitzungen nötig sein. Eine feste Zahl nennt die Leitlinie nicht, sie richtet sich nach dem Befund.
• Pigmentflecken werden teils besser, aber meist nicht so gut wie mit einem Laser, der gezielt auf Pigment arbeitet. Sichtbare Äderchen werden kaum oder gar nicht verbessert.
• Ästhetische Behandlungen werden von keiner Versicherung übernommen, auch nicht bei Nebenwirkungen. Am Tag der Beratung wird nicht behandelt.

Aufzuklären sind laut S2k-Leitlinie immer auch Nichtansprechen, Rezidive, Schmerzen, Krusten und Narben. Der Bogen trennt zwischen dem erwarteten Verlauf und den seltenen Folgen.

Häufig und zu erwarten

• Rötung und Schwellung für Tage
• Hitzegefühl wie nach starkem Sonnenbrand
• Nässen, Krusten, Schuppung
• Juckreiz beim Abheilen
• Länger anhaltendes Erythem über Wochen
• Milien im behandelten Areal

Selten bis sehr selten

• Postinflammatorische Hyperpigmentierung, vor allem bei dunkleren Hauttypen und vorgebräunter Haut
• Dauerhafte Hypopigmentierung oder Depigmentierung, sogenanntes Leukoderm
• Superinfektion der Wundfläche
• Reaktivierung von Herpes simplex
• Narbenbildung, bei zu tiefer Vaporisation zwingend
• Entstehung eines Keloids
• Ektropium am Unterlid
• Zahnschäden bei direktem Beschuss
• Komedonen und Pusteln nach dem Abheilen
• Nichtansprechen und Unzufriedenheit mit dem Ergebnis

Der CO₂-Laser hat gegenüber dem Er:YAG-Laser das höhere Risiko ausgeprägter Nebenwirkungen und die längere Abheilungszeit. Bei großflächiger Abtragung steigt das Risiko von Superinfektion, Wundheilungs- und Pigmentierungsstörungen. Prophylaktische Antibiotika senken die Rate bakterieller Infektionen nach flächigem Resurfacing nicht signifikant; eine antivirale Prophylaxe bei Herpes in der Vorgeschichte ist dagegen vorgesehen.

Die Alternativen stehen im Bogen, weil § 3 Abs. 1 Nr. 6 NiSV sie als Teil der Aufklärung verlangt. Welche im Einzelfall sinnvoll ist, hängt von der Indikation ab.

• Fraktionierter nicht ablativer Laser, 1.540 bis 1.565 nm. Bei atrophen Narben empfohlen, besonders wenn eine geringere Ausfallzeit gewünscht ist. Die Haut bleibt geschlossen, das Ergebnis ist verhaltener.
• Fraktionierter Er:YAG-Laser, 2.940 nm. Ebenfalls abtragend, präziser und thermisch schonender, dafür mit Blutung und geringerer Eindringtiefe.
• Farbstofflaser oder IPL. Für die geröteten Anteile einer Narbe, nicht für die Struktur.
• Kombinationen. Bei hypertrophen Narben und Keloiden sind Kortisoninjektion, Kryotherapie und Silikon Teil der Behandlung.
• Straffende oder chirurgische Verfahren. Bei ausgeprägter Erschlaffung sinnvoller als eine Abtragung.
• Nichts tun. Kein Eingriff, kein Risiko, keine Veränderung.

Vor der Sitzung

• Keine Bräune im Areal, vier Wochen ohne Sonne, Solarium und Selbstbräuner.
• Verordnete Prophylaxe nach ärztlicher Anweisung eingenommen, bei Herpes in der Vorgeschichte.
• Areal sauber, ungeschminkt, ohne Creme und ohne Parfum.
• Rückweg und die ersten Tage organisiert, Notfallnummer notiert.

Nach der Sitzung

• Kühlen und abschwellende Maßnahmen nach Anweisung.
• Wundpflege nach Anweisung. Dexpanthenolhaltige Externa führten in einer Vergleichsstudie zu einem schnelleren Wundverschluss als Vaseline, vor allem an den Tagen eins bis fünf.
• Antiseptik nur, wenn Infektionsgefahr besteht; topische Antibiotika sehr zurückhaltend.
• Krusten nicht abtragen, nicht kratzen, nicht peelen.
• Lichtschutz LSF 50+, vier Wochen ohne Sonne und Solarium.
• Kontrolltermin wahrnehmen. Kontrollen sind nach ablativen Behandlungen vorgesehen.
• Bei Fieber, zunehmendem Schmerz, gelbem Belag oder sich ausbreitender Rötung sofort melden.

Sitzung sofort abbrechen bei

• starkem Schmerz trotz Betäubung
• Abblassen der Haut über die Abtragung hinaus
• Blasenbildung
• Blutung, die nicht steht
• Brandgeruch oder ausgefallener Rauchabsaugung
• Kreislaufreaktion der Kund:in

Auf der Einwilligungsseite wird zuerst abgehakt, worüber beraten wurde. Die fünf Punkte sind der Wortlaut von § 3 Abs. 1 Nr. 6 NiSV:

• die Anwendung und ihre Wirkungen
• gesundheitliche Risiken und Nebenwirkungen
• mögliche Alternativen und deren Risiken und Nebenwirkungen
• den individuellen Behandlungsplan einschließlich des verwendeten Geräts und der Einstellung
• die mögliche Notwendigkeit einer vorherigen fachärztlichen Abklärung

Danach folgen zwei getrennte Foto-Einwilligungen: die klinische Dokumentation mit Aufnahmen vor der Behandlung, nach der Abheilung und bei den Kontrollen, und gesondert davon die Verwendung für Marketing und soziale Medien, die freiwillig und jederzeit widerrufbar ist.

Nach § 3 Abs. 2 NiSV werden Beratung und Aufklärung mit einem Beratungsprotokoll dokumentiert, die zu behandelnde Person erklärt sich auf dieser Grundlage einverstanden, und beides wird im Betrieb vorgehalten und zehn Jahre ab dem Tag der Dokumentation aufbewahrt, danach unverzüglich gelöscht. Dieser Bogen ist dieses Beratungsprotokoll.

Nein. Die S2k-Leitlinie hält für ästhetische Behandlungen fest, dass am Tag der Beratung nicht behandelt wird. Der Bogen macht daraus drei Datumsfelder: Aufklärung abgeschlossen am, Einwilligung erteilt am, frühester Behandlungstermin.

Mit der Unterschrift bestätigt die Kund:in, dass die Angaben wahrheitsgemäß sind, dass sie die Aufklärung erhalten und verstanden hat, dass eine Wundfläche entsteht, dass sie die Nachsorge übernimmt und die Kontrolltermine wahrnimmt, und dass sie Änderungen des Gesundheitszustands und neue Medikamente vor jeder weiteren Sitzung mitteilt. Unterschrieben wird von Kund:in und Behandler:in, bei Minderjährigen zusätzlich von den Sorgeberechtigten.

In Österreich darf eine ästhetische Behandlung frühestens am Tag nach der Einwilligung erfolgen; bei Kund:innen zwischen 16 und 18 Jahren frühestens vier Wochen nach den Einwilligungen (§ 6 und § 7 ÄsthOpG). Die Zwei-Wochen-Frist zwischen Aufklärung und Einwilligung gilt dort nur für ästhetische Operationen.

Die letzte Seite ist die einzige, die bei jeder Sitzung gebraucht wird, und steht deshalb zuletzt: Sie lässt sich einzeln nachdrucken, ohne ein Blatt aus der Mitte zu ziehen. Sie trägt keine gedruckte Seitenzahl, sondern ein Feld „Blatt Nr.“, damit weitere Blätter angehängt werden können.

Oben steht eine Liste als Text, kein Ankreuzraster: Das Ausfüllen und Unterschreiben eines Sitzungsblocks ist die Bestätigung, dass keiner dieser Punkte zutrifft.

Was jeder Sitzungsblock festhält

• Sitzung Nr. und Datum
• Behandelte Areale und Parameter: Betriebsart, Pulsenergie in mJ, Dichte in Prozent, Pulsdauer in ms, Durchgänge
• Reaktion: erwartet, starkes Ödem, punktförmige Blutung oder abnormal mit Beschreibung
• Datum der Kontrolle der Wundheilung
• Unterschrift von Kund:in und Behandler:in, dazu ein Feld „Forts.“ für das Folgeblatt

Drei Blöcke passen auf eine Seite. Die Kontrolle der Wundheilung steht im Block und nicht auf einem eigenen Blatt, weil sie zur Sitzung gehört, zu der sie stattfindet.

PDF, dreizehn Seiten DIN A4, Deutsch. Kostenfrei für Ihre Praxis: herunterladen, ausdrucken, verwenden.

• S2k-Leitlinie „Lasertherapie der Haut“ (AWMF 013-095), Kapitel zu ablativ wirkenden Lasern, Falten, Narben und Nachbehandlung · AWMF-Register
• § 5 NiSV · ablative Laseranwendungen sind approbierten Ärztinnen und Ärzten vorbehalten · gesetze-im-internet.de
• § 3 NiSV · Beratung und Aufklärung, Beratungsprotokoll, zehn Jahre Aufbewahrung, Anzeige des Betriebs · gesetze-im-internet.de
• § 5 OStrV · schriftliche Bestellung einer laserschutzbeauftragten Person · gesetze-im-internet.de
• Verordnung (EU) 2022/2346, Anhang VI · Gemeinsame Spezifikationen für Geräte mit hochintensiver elektromagnetischer Strahlung, Anhang XVI der Verordnung (EU) 2017/745 · EUR-Lex
• BAG · Vollzugshilfe zum 2. Abschnitt der V-NISSG, Kapitel 5.4.2 Behandlungen mit ablativen Lasern
• ÄsthOpG · Durchführung von ästhetischen Behandlungen und Operationen, § 1, § 6 und § 7 · RIS
• § 2 ÄrzteG 1998 · Ausübung des ärztlichen Berufes · RIS
• Fachinformation Isotretinoin, Abschnitt 4.4 · Dermabrasion und kutane Laserbehandlung, mindestens fünf bis sechs Monate · BfArM

Stand: September 2026.

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